Una herida puede considerarse compleja cuando existe una combinación de factores como:
- Pérdida importante de piel o tejido.
- Infección o contaminación.
- Problemas de circulación.
- Exposición de tendones, hueso u otras estructuras profundas.
- Grandes cantidades de exudado.
- Tejido que no progresa adecuadamente hacia la cicatrización.
- Presión constante sobre la zona.
- Enfermedades que afectan la reparación de los tejidos.
- Quemaduras extensas.
- Úlceras por presión de difícil manejo.
- Heridas relacionadas con procedimientos quirúrgicos o estomas.
Una herida compleja no necesariamente significa una herida que necesita cirugía. En muchos casos, el primer paso es identificar qué está impidiendo que la herida cicatrice y corregirlo.
¿Por qué una herida puede volverse compleja?
La cicatrización necesita varias condiciones.
El tejido necesita circulación adecuada, oxígeno, nutrientes, control de la humedad, protección contra traumatismos y ausencia de infección significativa. Cuando uno o varios de estos elementos fallan, la herida puede quedarse estancada.
Por eso, ante una herida que no mejora, no siempre la solución es simplemente cambiar el medicamento o utilizar otro apósito. Primero hay que entender qué está deteniendo la cicatrización.
Cuando existe pérdida importante de piel
Algunas heridas dejan un defecto que el organismo no puede cubrir fácilmente por sí solo.
En determinadas situaciones pueden utilizarse matrices dérmicas y otros sustitutos o materiales avanzados para favorecer la reconstrucción del tejido.
Estos recursos pueden formar parte de una estrategia de tratamiento cuando existe pérdida importante de cobertura y se busca crear condiciones adecuadas para la reparación.
No todas las heridas necesitan este tipo de tecnología. La indicación depende de las características de cada paciente y de la profundidad y evolución de la lesión.
Cuando hay tendón, hueso o estructuras profundas expuestas
Una herida profunda puede llegar a comprometer estructuras que normalmente se encuentran protegidas debajo de la piel. Cuando existe exposición de tendones, hueso u otros tejidos profundos, la estrategia de tratamiento cambia.
En estos casos puede ser necesario combinar diferentes recursos para favorecer la formación de tejido y recuperar una cobertura adecuada. Dependiendo del caso, también puede requerirse la participación de otros especialistas.
El objetivo es recuperar las condiciones necesarias para que el tejido pueda cicatrizar.
Herida infectada
Encontrar una bacteria en una herida no significa necesariamente que exista una infección activa. Las heridas crónicas pueden estar colonizadas por diferentes microorganismos sin que esto signifique que exista una infección que esté invadiendo los tejidos.
La colonización por superbacterias significa que una bacteria resistente a varios antibióticos está presente en una herida, piel o mucosa.
Por eso, una herida con un cultivo positivo no debe interpretarse de manera aislada. La valoración debe considerar el aspecto de la herida, la evolución, los signos locales y el estado general del paciente.
Cuando existe un problema microbiológico, el manejo puede incluir limpieza adecuada, control del tejido, antisépticos, apósitos especializados y otras estrategias locales, además del tratamiento sistémico cuando esté indicado.
En heridas complejas, controlar el entorno de la herida puede ser tan importante como tratar el microorganismo identificado.
Problemas circulatorios. Arterial, Venoso o Mixto
Una herida tampoco puede cicatrizar adecuadamente si el tejido no recibe un aporte sanguíneo suficiente. Por eso, ante determinadas heridas es necesario evaluar la circulación. Puede tratarse de un problema arterial, venoso o una combinación de ambos.
Cuando existe sospecha de enfermedad arterial, el paciente puede requerir una valoración vascular y, si está indicado, la participación de un especialista para determinar si existe posibilidad de revascularización.
Úlceras por presión
Las úlceras por presión también pueden convertirse en heridas complejas, especialmente cuando son profundas, recurrentes o se encuentran en zonas difíciles de proteger.
Es necesario valorar:
- Presión.
- Movilidad.
- Humedad.
- Nutrición.
- Estado de la piel.
- Profundidad de la lesión.
- Presencia de infección.
- Condiciones que favorecen la recurrencia.
En algunos pacientes se requieren estrategias adicionales para proteger la zona y disminuir nuevamente la presión. El tratamiento debe adaptarse a la persona, no solamente a la herida.
Heridas alrededor de un estoma
Las lesiones alrededor de una ostomía pueden ser particularmente difíciles porque están expuestas continuamente a humedad y contenido intestinal. Sin embargo, una complicación alrededor del estoma no significa automáticamente que sea necesario volver a operar.
En muchos casos pueden utilizarse recursos especializados para mejorar el sellado y proteger la piel, como sistemas de dos piezas, placas convexas, accesorios de ajuste y otros dispositivos para el cuidado de la ostomía.
Cuando existe una situación que requiere valoración quirúrgica, se determina de acuerdo con las características del caso. Esto es particularmente importante porque una segunda opinión puede evitar procedimientos innecesarios en algunos pacientes.
Quemaduras y otras heridas de difícil cicatrización
Las quemaduras de segundo grado con una superficie importante también requieren una estrategia de atención diferente a la de una quemadura pequeña. El manejo debe considerar la extensión, profundidad, localización, evolución y estado general del paciente.
De manera similar, existen heridas posteriores a procedimientos quirúrgicos, lesiones con pérdida de tejido y otras condiciones que pueden necesitar diferentes tecnologías y tipos de apósitos para avanzar hacia la cicatrización.
¿Cuándo es recomendable una valoración especializada?
Una herida merece una valoración especializada cuando:
- Lleva tiempo sin mostrar avances.
- Aumenta de tamaño o profundidad.
- Presenta pérdida importante de piel o tejido.
- Existe exposición de tendón, hueso u otras estructuras profundas.
- Produce una cantidad importante o persistente de exudado.
- Presenta cambios importantes de coloración.
- Existe sospecha de un problema de circulación.
- Vuelve a abrirse después de haber cerrado.
- Aparece una infección o existen dudas sobre su significado.
- Se encuentra alrededor de un estoma y dificulta el cuidado de la piel.
- El tratamiento indicado hasta ese momento no está produciendo la evolución esperada.
- Existen dudas sobre si realmente es necesaria una intervención quirúrgica.
Cuando se necesita otro especialista
El manejo de una herida compleja no tiene por qué realizarse de manera aislada. Dependiendo de las características del paciente, puede ser necesario integrar diferentes áreas de atención. Por ejemplo, una alteración de la circulación puede requerir valoración vascular; determinadas pérdidas de tejido pueden necesitar valoración reconstructiva; y algunas lesiones pueden requerir la participación de otras especialidades.
Reconocer cuándo una herida necesita otro especialista también forma parte de un buen tratamiento.
Una herida difícil necesita una estrategia
El objetivo del tratamiento de una herida compleja es identificar qué está deteniendo la cicatrización, corregir los factores que puedan modificarse y proporcionar al tejido las condiciones necesarias para avanzar.
A veces esto requiere tecnología avanzada. Otras veces, una modificación relativamente sencilla en el manejo puede cambiar completamente la evolución.
Lo importante es no dejar que una herida permanezca estancada sin saber por qué.